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乳がん診療における患者と医療者との正しいコミュニケーションとは 1

2013年11月21日
第17回 キャンサーボード勉強会 

【特別講演】

座長:日本医科大学武蔵小杉病院 腫瘍内科 教授 勝俣範之先生

乳がん診療における患者と医療者との
  正しいコミュニケーションとは


演者:医療法人 圭友会 浜松オンコロジーセンター 院長 渡辺亨先生
 
共催
日本医科大学武蔵小杉病院キャンサーボード委員会
武田薬品工業(株)

注)基本、医療従事者向けの勉強会だったので、
エビデンスベースの情報で厳しい数値もあります。
終末期までのことも記載しますので、そういう情報が不要な方はスルーして下さいね。



最初にプロジェクター上に紹介されたのは
丸山ワクチン
がん免疫療法における歴史の呪縛を考える→

渡辺亨先生は、丸山ワクチンについてはおススメではないスタンスだけど、
丸山ワクチンをサプライしている日本医科大学で
(敵地で!とか冗談?ん、本音?で仰っていたけど)
異なる見解を持っていても、こうして、講演をすることが出来るのはフェアですね。

ここから、治療の限界をどう患者に伝え
それをどう共有するかというお話に進んでいきました。

※もう治療方法がないーと患者に伝えるのは辛いし
患者も再発・転移を告げられたこと以上に「もう治療方法がない」
と宣告されるのは辛い。だからといって科学的根拠のない
免疫療法等を薦めるもしくは黙認して良いのか?


・真実とは?→サイエンスとして効くか?
 偏った視点からによるバイアスか?

・プラセボ効果

・情報
 事実fact、真実truth、バイアスbias、偶然chance

Evidence Level

再現性のある複数の第3相試験(フェーズ III)
※私の理解が間違っていなければ、こうした部分をクリアしていないので
亨先生は丸山ワクチンの有効性について認めてらっしゃらないのではないかな?
もしこれらがクリアになり有効性と安全性をしめす、科学的根拠が提示されれば、
将来に渡って、ご自身の見解を固持し続けるということでもないと
おっしゃっていらしたかと。

治療データーの収集
解析がすべて科学的に行われた臨床試験の成績


雑多な治療結果の科学的解析成績

当教室の十数例の経験・症例報告

“大”先生の経験

声の大きい先生 話のうまい先生
※僕のような者ですね→声の大きなって。話のうまいは勝俣先生のようなと(笑)
 もうこのあたり、科学的根拠とはかけ離れてる~

俺の経験!

当然、矢印が下に向かうほどエビデンスレベルは低いというかないというか(笑)
ただ、世間的には、この下方の方が、インパクトあって話題になっているような!
だって、フェーズ IIIがなんちゃらって言っているより
(てか、市井の民はわかりませんて!)
俺がこんな大発見した。○○大学の○○大先生がこうおっしゃっている~
とか、論文書けばとれる××医学白紙じゃなくて博士の△△療法で
みるみるがんが消えます~とかの方がウケが良さそうだもんね。

がん治療概観

診断 手術・放射線・化学療法→初期治療
| 
|→再発:化学療法・放射線・手術→再発治療
| ||
| | ===========================⇒死亡
| | 症状緩和    QOL向上    延命
↓ ↓
治 治
癒 癒

SPIKES: 悪い知らせを伝えるときのコミュニケーション 

<コミュニケーションが難しい場面>

病名告知 (昔)がん告知は是か非か。
     現在は告知をすることを前提で「いかに伝えるか」
初期治療の選択 手術:温存か乳房切除か?お勧めしてはいけないか?
         ※裁判になったケースなども踏まえて
術後の薬物療法 副作用は体験するが効果が(目に)見えない
転移・再発告知 何が悪かったのか?(医療従事者も患者も悪くない。がんが悪い!)
終末期への移行 やることはありませんと言う心理
セカンドオピニオン 送り出すとき 受けるとき

<がん診療において情報提供がうまくいかない理由>

・提供すべき情報が重く深刻である。
・情報提供の重要性を医療者が理解していない。
・医療者が多忙で時間がない。
・時間はあるけどスキルがない…

<患者と医師の関係の4つのモデル>

「父権型」
・患者の価値観:謙虚、慎遠
・医師の義務:患者の意向に関わらず、医師の信じる最善の治療を実行
・患者の自主性:従属
・医師の役割:保護者

「情報型」
・患者の価値観:固定、明確
・医師の義務:関連情報をすべて提示し、患者の選択した治療を実行
・患者の自主性:選択、制御
・医師の役割:知識、技術提供者

「解釈型」
・患者の価値観:未熟、軟弱
・医師の義務:患者の意志決定のプロセスに必要な情報を随時提供、
   最適な治療を提案し実行
・患者の自主性:自己学習
・医師の役割:カウンセラー、助言者

「審議型」
・患者の価値観:柔軟、可変
・医師の義務:複数の選択肢の中から適切類型を説明し実行
・患者の自主性:納得
・医師の役割:友人、教師

自分は審議型かなー?
でも医師の義務は意外とどれも、父権型を除きオッケーのような気がする。

まだまだSPIKESに到達できてませんが
そろそろ寝ますzzz

今週は水曜発売の週刊文春。
がん特集のページに、昨夜拝顔した勝俣先生が登場されていて
通勤車内でページをめくりながら、ナイスなタイミングに
ひとりウケてました。続きはまた!



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